No Image

Стандарты лечения лямблиоза

СОДЕРЖАНИЕ
0
7 просмотров
04 июня 2019

Стандарты диагностики и лечения

НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета.

Доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, д. м.н.

Методическое пособие для врачей.

Возбудитель — одноклеточный микроскопический паразит Lamblia i n test! n alls, впервые описан рус­ским ученым в 1959 году. Название заболевания, вызы­ваемое ими — лямблиоз. Однако в западных странах принято другое название паразита — Giardia lamblia, и, соответственно, заболевания — жиардиаз.

В организме человека и животных лямблии существуют в вегетатив­ной форме (трофозоиты) и в фор­ме цисты. Вегетативная форма плоская, грушевидная с округлым передним и заостренным задним концом. Ее длина 9-8 мкм, шири­на 5-10 мкм. Имеет органеллы движения в виде четырех пар жгу­тиков. Трофозоиты на тупом кон­це имеют овальную сосательную чашечку. Питаются продуктами пристеночного пищеварения, по­ступающими осмотически. Вегета­тивная форма паразита обитает в двенадцатиперстной и тощей кишках. Во внешней среде быст­ро погибает.

При попадании с пищевыми мас­сами в толстую кишку лямблии ин-цистируются. Цисты лямблии не­правильной овальной формы, раз­мером х 6-10 мкм, имеют толстую двухконтурную оболочку. Ци­сты выделяются в окружающую среду с фекалиями. Цисты лямб­лии устойчивы к низким темпера­турам. При температуре 8°С сохра­няются до 77 дней в почве, бога­той органическими веществами, в тени до 75 дней, на солнце до 9 дней. Лямблии способны выдер­живать замораживание и нагрева­ние до 50°С. В воде при темпера­туре около 18°Ссохраняютжизне-способность до трех месяцев. Хло­рирование питьевой водопровод­ной воды не освобождает ее от цист лямблии. Возможно осво­бождение питьевой воды от цист лямблии при ее фильтрации, но

только при использовании фильт­ров, задерживающих частицы меньше 10 мк. Кипячение убива­ет их немедленно.

Инвазивны только цисты лямблии. Для заражения достаточно попада­ния 8-10 цист лямблии в организм человека. Механизм передачи — орально-фекальный. Источником заражения является больной или носитель лямблии. Лямблии являют­ся паразитами не только человека, но и многих животных. Однако в насто­ящее время большинство исследо­вателей склонны считать, что прямое заражение человека от животного невозможно ввиду того, что лямб­лии видоспецифичны. Основной путь передачи — водный. Заражение может произойти при употреблении некипяченой воды или льда, приго­товленного из такой воды, при мы­тье посуды, фруктов, овощей. Пере­дача может осуществляться и через пищевые продукты, на которых цис­ты лямблии сохраняют жизнеспо­собность от 6 часов до 2 суток. Воз­можна и передача от человека к че­ловеку. Этот путь инфицирования особенно широко распространен в детских дошкольных учреждениях. Считается, что наиболее благопри­ятными для распространения лямблиоза являются зоны с умеренным или прохладным климатом при на­личии больших водоемов.

Распространенность лямблиоза за­висит от состояния питания, водо­снабжения и санитарно — гигиеничес­ких навыков населения. Среди детей инвазированность существенно выше и достигает 15-20%, среди взрослых в развитых странах инва­зированность составляет 3-5%, а в развивающихся — свыше 10%. По оценке научной группы ВОЗ (1983), лямблиоз отнесен к числу парази­тарных болезней, имеющих наи­большее значение для обществен­ного здравоохранения.

Патогенез инвазии лямблиями изучен недостаточно. Воротами инфекции являются верхние от­делы тонкой кишки. В организме хозяина они размножаются в ог­ромных количествах (на 1 см2 сли­зистой оболочки кишки может на­ходиться до 1 млн. лямблий и бо­лее). Инвазированные лямблия­ми лица могут выделять с испраж­нениями до 18 млрд. цист в тече­ние суток. Вегетативные формы могут существовать только на по­верхности слизистой оболочки верхнего отдела тонкой кишки, механически блокируют ее, нару­шая пристеночное пищеварение, повреждают двигательную актив­ность тонкой кишки. Инвазия лям­блиями способствует размноже­нию бактерий и дрожжевых кле­ток. Лямблий подавляют актив­ность ферментов амилазы, липа­зы, лактазы, вследствие чего на­рушается процесс пищеварения. Клинические проявления лямблиоза во многом обусловлены ухудшением всасывания, особен­но жиров и углеводов. Вещества, продуцируемые лямблиями, пря­мо или косвенно повреждают структуру микроворсинок тонкой кишки. Кроме того, лямблий яв­ляются очень активными потре­бителями витаминов.

Допускается возможность про­дукции растворимого токсина ве­гетативными формами лямблий, обладающего тропностью к нерв­ной системе. Еще Лямбль, под­черкивая способность открытого им паразита угнетающе действо­вать на нервную систему, назвал его «паразитом тоски и печали». Однако наличие этого токсина пока не доказано. Лямблий не могут существовать в желчевыводящих путях, желчь их убивает. В связи с этим лямблий не могут быть причиной холециститов и холангитов.

Возникновение манифестных форм связано с массивностью ин­вазии, различной вирулентнос­тью отдельных штаммов лямблий, состоянием иммунной системы инвазированных лиц.

СИМПТОМЫ, ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Периоды течения заболевания:

1. Инкубационный период — про-

должается 10-15 дней. Паразиты начинают выделяться через 9 дней после инфицирования.

2. Период острых клинических про­явлений — может отсутствовать.

3. Период хронизации

4. Период реконвалесценции Патогномоничная симптоматика при лямблиозе отсутствует. Чаще всего лямблиоз протекает или бессимптомно, или с клиническими проявлениями со стороны желудочно-кишечного тракта. Клиническая симптоматика заболевания склады­вается из нескольких симптомокомплексов. включающих в себя синд­ром поражения желудочно-кишеч­ного тракта, синдрома интоксика­ции, аллергического синдрома.

Клинические формы течения лям-блиоза:

1. Бессимптомное (латентное) те­чение — клинические проявле­ния заболевания отсутствуют.

2. Лямблиоз с гастроэнтероколи-тическим синдромом — харак­терно наличие умеренных болей в подложечной области, тошно­та, снижение аппетита, неустой­чивый стул (смена запоров и по­носов), снижение трудоспособ­ности. В клинической картине преобладают моторно-кинети­ческие нарушения кишечника и желудка.

3. Лямблиоз с холецистопанкре-атическим синдромом — харак­терны боли в правом и/или ле­вом подреберье, возникающие после погрешности в диете, тошнота, реже рвота. Клиничес­кая картина обусловлена нали­чием функциональных наруше­ний билиарного тракта.

4. Лямблиоз с астеническим син­дромом — сопровождается сла­бостью, головной болью, голо­вокружением, снижением трудо­способности. Болевой синдром и диспепсические расстройства или умеренные или отсутствуют.

5. Смешанная форма лямблиоза —включает несколько симптомо-комплексов.

У некоторых пациентов перечис­ленные синдромы сочетаются с различными аллергическими реак­циями в виде непереносимости пищевых веществ и/или лекарств, дерматитами, бронхообструктивным синдромом, эозинофилией крови т. д.

Диагностика лямблиоза основана на выявлении вегетативных форм лямблий в дуоденальном содержи­мом. или цист в кале.

Исследование дуоденального со­держимого проводят исследова­ние всех порций дуоденального со­держимого сразу после зондирова­ния, пока трофозоиты не разруши­лись под действием желчи и не ут­ратили подвижность.

Исследование кала проводится многократно, так как паразиты вы­деляются с калом периодически, иногда с большими интервалами. Длительность «немых» промежут­ков составляет от 8 до 14 дней. Чаще цисты лямблий находят в жидких испражнениях, необходи­мо проводить исследование ех tempore. Для улучшения показате­лей выявления цист лямблий мож­но проводить исследование кала после проведения «слепых» зонди­рований по Демьянову. Целесооб­разно производить исследование кала с использованием метода «обогащения».

Иммунологическое исследование крови — метод серодиагностики лямблиоза, основанный на исполь­зовании иммуноферментного ана­лиза (ИФА). Специфические анти­тела, появляющиеся в крови инва­зированных лиц, могут относиться к иммуноглобулинам классов A, G и М. Серодиагностика лямблиоза достаточно информативна, специ­фические антитела выявляются у 39-42% больных с патологией же-лудочно-кишечного тракта. Опре­деление антитела к антигенам G. lamblia возможно при помощи им-муноферментных тест-систем «Лямблия-АТ» и «Лямблия-lgM» производства Бест» (Новосибирская область, п. Коль­цове).

Благодаря способности лямблий размножаться в полости кишечни­ка, паразит может очень продолжи­тельное время персистировать в организме. В виду этого многие ав­торы ставят под сомнение возмож­ность самоизлечения при лямблиозе, которое хорошо известно при многих глистных инвазиях. Убеди­тельных научных данных о наличии эффективного иммунитета при лямблиозе нет. Даже при бессимптомном течении заболевания, кото­рое встречается не более чем у 20% инфицированных, в любой момент под действием каких-либо небла­гоприятных факторов возможно на­рушение баланса между агрес­сивными свойствами микроорга­низма и защитными свойствами па­циента. В этом случае появляются клинически развернутые формы за­болевания. После излечения воз­можно повторное заражение.

Цель терапии лямблиоза полная эрадикация лямблий из кишечника. Лабораторное подтверждение пол­ного исчезновения лямблий из организма должно быть многократ­ным.

Диета зависит от формы заболе­вания. При наличии функциональ­ных нарушений билиарного тракта — диета с низким содержанием жира, исключение жареных, острых и кис­лых продуктов. При наличии запоров

-диета с большим содержанием пи­щевых волокон. При наличии диареи

— в рацион питания включаются про­дукты богатые пектинами. При нали­чии аллергических реакций — гипо-аллергенная диета. Этиотропная терапия:

1. Фуразолидон (таблетки по 0,05 г) — по 0,1 — 0,15 г 4 раза в день на протяжении 10 дней. Фуразоли­дон относится к первому поколе­нию противолямблиозных препа­ратов — малоэффективен. Обла­дает большим количеством по­бочных действий — тошнота, рво­та, кожный зуд, сыпи. Обладает тератогенным действием. Воз­можны гематологические ослож­нения — гемолитическая и мега-лобластическая анемия, аграну-лоцитоз.

2. Метронидазол (таблетки по 0,2;

0,25; 0,4; 0,5 г.) — по 0,25 г 4 раза в день на протяжении 7-10 дней. В настоящее время не может рассматриваться как препарат выбора ввиду развития к нему устойчивости. Побочные дей­ствия: тошнота, рвота, кожный зуд, аллергические сыпи. Невро­логические осложнения: голов­ная боль, головокружение, деп­рессивный синдром, атаксия, пе­риферический неврит.

3. Тинидазол (таблетки по 0,15; 0,5 г.) — 2 г однократно. Курс лечения 1 день. Побочные явления — тош­нота, рвота, кожный зуд, сыпи. Недостаточная противолямблиозная активность.

4. Макмирор (таблетки по 0,2 г) — по 0,4 г. 2-3 раза в день. Курс лече­ния 7-10 дней. Побочные явле­ния — аллергические реакции в виде кожного зуда, сыпи.

5. Орнидазол (тиберал, гайро) (таб­летки по 0,5 г) — по 1,5 г. 1 раз в сутки (с интервалом 15 минут) на протяжении 1 — 2 дней. Гайро -высокоэффективный препарат, эрадикация лямблий при его приеме достигает 98%. Приме­няется при лечении как анаэроб­ных, так и протозойных инфек­ций. Высокая эффективность, невысокая стоимость препарата, незначительные побочные явле­ния позволяют рассматривать орнидазол (гайро), как препарат выбора при лечении лямблиоза. Побочные эффекты в виде тош­ноты, однократной диареи, а так­же побочные явления со сторо­ны ЦНС (головная боль, наруше­ние координации, эйфория — ред­ки и встречаются реже, чем пос­ле приема метронидазола и ти-нидазола.

При обязательном назначении эти-отропной терапии симптоматичес­кая терапия проводится по показа­ниям в зависимости от симптомато­логии заболевания.

1. Эубиотики (бифидумбактерин, лактобактерин и др.) назначают­ся при необходимости нормали­

зации биоценоза кишечника в общепринятых дозировках.

2. Миотропные спазмолитики (дюс-паталин, дицетел, метеоспазмил и др.) — при наличии моторно — ки­нетических нарушений билиар­ного тракта и/или кишечника.

3. Средства, обладающие энтеро — и газосорбционным действием (смекта, карболен, эспумизан и др.) — при наличии метеоризма, коликообразных болей.

4. Ферментотерапия (мезим-фор­те, панзинорм, креон, панцитрат и др.) — при наличии синдрома мальабсорбции.

Заключается в выявлении и лече­нии больных лямблиозом и лиц, вы­деляющих цисты паразита. Соблю­дение правил личной гигиены и правил хранения пищевых продук­тов. Использование для питья, мы­тья посуды и фруктов только кипя­ченую воду.

Источник pandia.ru

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Giardia lamblia впервые была описана в 1681 г. Антони ван Левенгуком, который обнаружил паразита в собственном стуле, однако особое внимание к лямблиозу как патологическому состоянию было привлечено в начале 1970-х гг. G. lamblia вызывает кишечные расстройства у людей, употребляющих зараженную воду [1], будучи распространенной по всему миру, но в наибольшей степени – в тропиках и субтропиках [2].

G. lamblia представляет собой простейший микроорганизм класса жгутиковых (класс жгутиковые (mastigophora), подкласс животные жгутиконосцы (zoomastigina), отряд полимастигины (polymastigina), род Lamblia). В течение жизненного цикла происходит чередование вегетативных форм (трофозоит) и цист. Трофозоит имеет грушевидную форму, выпуклую дорсальную и вогнутую вентральную поверхности, причем последняя обеспечивает диффузию питательных веществ. Размер трофозоита колеблется от 9,5 до 21 мкм в длину и от 5 до 15 мкм в ширину. Он имеет два ядра и четыре пары жгутиков. Трофозоиты очень подвижны, а траекторию их движения иногда сравнивают с таковой падающего листа. Трофозоиты размножаются продольным делением. Цисты имеют овальную форму, а размер – от 8 до 12 мкм в длину и от 7 до 10 мкм в ширину. Зрелая циста содержит четыре ядра как результат деления двухъядерной клетки. Цисты сохраняют жизнеспособность в прохладной и влажной среде, выживая в воде до 3 мес. Они также могут выживать в условиях стандартных концентраций хлора, используемого в системах очистки воды.
Цисты попадают в организм с загрязненной пищей или водой и проходят невредимыми через желудок. Эксцистирование происходит в двенадцатиперстной кишке, в результате чего из одной цисты формируются два трофозоита [2]. G. lamblia обитает в двенадцатиперстной кишке и верхней части тощей кишки, где щелочной уровень рН является благоприятным для ее роста. Трофозоиты прочно прикрепляются к кишечной поверхности микроворсинок, вторжение их в слизистый и подслизистый слои кишечной стенки происходит крайне редко [3].
Лямблиоз встречается во всем мире, с более высокой распространенностью в регионах с низким санитарно-гигиеническим уровнем. При этом болеют лица всех возрастов. Зонами повышенного риска считаются территории Юго-Восточной и Южной Азии, тропической Африки, Южной Америки, а также Мексика [4]. В то же время лямблиоз является нередким заболеванием и в развитых странах, включая США [5–7]. Среди взрослого населения в развитых странах инвазированность лямблиями составляет 3–5%, а в развивающихся – свыше 10%. Ежегодно в России регистрируется более 130 тыс. новых случаев клинически явного лямблиоза, причем 70% из них приходится на детей младше 14 лет. Зараженность особенно высока у детей в возрасте от 1 до 5 лет (около 40%), с возрастом она снижается. Инфекция передается непосредственно от человека к человеку фекально-оральным путем, часто – через загрязнение цистами воды [1, 8], реже – продуктов питания [9]. Значительные вспышки заболевания происходят, как правило, в результате загрязнения фекалиями системы централизованного водоснабжения [8]. G. lamblia часто идентифицируется в качестве этиологического агента при водной диарее, обычно связанной с неэффективной фильтрацией питьевой воды (из скважин, озер и др. источников) [5].
Для развития лямблиоза считается необходимым поступление в организм не менее 100 цист, однако в экспериментальных исследованиях на здоровых добровольцах было показано, что поступление даже 10 цист может привести к заболеванию [10]. Люди являются основным резервуаром паразитов, но различные животные могут быть носителями лямблий. Животные могут стать источником двух морфологических вариантов G. lamblia. Вариантом G. duodenalis в естественных условиях заражаются бобры, волки, крупный рогатый скот, кошки и собаки, а в экспериментальных условиях возможно инфицирование и других млекопитающих [11]. В то же время нет убедительных данных о передаче паразита от собак и кошек [12]. Другой вариант – G. muris – поражает в первую очередь мышей и крыс.
При бессимптомных случаях инфицирования результаты гистологического исследования слизистой оболочки двенадцатиперстной и тощей кишки обычно не дают какого-либо результата. У лиц с явной клинической картиной могут быть выявлены атрофия ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки, повреждение эпителия, а также инфильтрация собственной пластинки плазматическими клетками, лимфоцитами и полиморфноядерными лейкоцитами. В то же время возможно отсутствие признаков поражения слизистой оболочки и признаков воспаления у отдельных лиц с типичными клиническими проявлениями лямблиоза. Установлено, что трофозоит G. lamblia повреждает целостность щеточной каемки эпителия верхних отделов тонкой кишки, однако конкретные механизмы этого повреждения остаются неустановленными. Предполагается, что трофозоиты блокируют поступление нутриентов к клеткам эпителия, нарушая кишечное всасывание, в первую очередь жиров и жирорастворимых витаминов, возможно также прямое повреждение клеток слизистой оболочки трофозоитами. Повреждение слизистой оболочки при лямблиозе может привести к дефициту лактазы и сахаразы. Нарушение процессов кишечного переваривания и всасывания может стать причиной осмотической диареи.
В целом, воздействие паразитов включает механические, токсические и иммунологические механизмы и возможное синергетическое взаимодействие с другими представителями кишечной флоры.
Симптоматика лямблиоза весьма вариабельна. Инкубационный период обычно варьирует от 9 до 15 дней. Острая стадия, как правило, начинается с ощущения кишечного дискомфорта, тошноты и анорексии, возможна отрыжка. Субфебрильная температура и озноб также могут быть ранними симптомами. В дальнейшем может наблюдаться обильный водянистый зловонный стул. Возможны боли в эпигастральной области. Кровь и слизь в стуле редки.
Однако в большом числе случаев острая клиника может быть стертой с формированием хронического процесса, который проявляется периодической диареей. Хроническая инфекция у детей может также проявляться в виде задержки темпов физического развития, крапивницы, холецистита, гепатита и панкреатита. Необычными сопутствующими симптомами являются артрит и иридоциклит [13]. У больных с лямблиозом гемограмма, как правило, не изменена. У некоторых пациентов нарушено всасывание жиров, глюкозы, лактозы, ксилозы, витамина А, витамина В12. Непереносимость лактозы часто присутствует во время инфекции, может сохраняться в течение различных периодов после видимого излечения.
Диагноз ставится на основании клинических данных, эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторного обследования.
Для первичной диагностики лямблиоза используют паразитологические методы, определение антигенов лямблий в кале и серологические исследования.
Паразитологические методы выявляют вегетативные или цистные формы лямблий по морфологической идентификации при исследовании желчи или фекалий. В дуоденальном содержимом, при условии немедленного исследования после забора, обнаруживают подвижные вегетативные формы лямблий. Ввиду трудоемкости и низкой информативности метод исследования дуоденального содержимого в последнее время для диагностики лямблиоза используется редко. В кале вегетативные формы лямблий обнаруживаются крайне редко, в основном в разжиженных свежевыделенных фекалиях. Возможно как исследование нативного мазка (для обнаружения цист и трофозоитов), так и исследование мазка, окрашенного раствором Люголя. Наиболее информативны методы механического или формалин-эфирного обогащения с последующей микроскопией. Копрологическая диагностика лямблий трудна и может давать ложноотрицательные результаты.
Повышают эффективность исследования анализ на лямблиоз до назначения противопаразитарных медикаментов, прием слабительных и/или желчегонных препаратов за 1–2 дня до исследования (особенно у пациентов с запорами), доставка кала в лабораторию не позже чем через 15–20 мин. после дефекации, применение консервантов фекалий.
При отрицательном первом анализе проводят не менее 3 исследований кала в непоследовательные дни (с интервалом в 2–3 дня). Поскольку отрицательные периоды в выделении лямблий могут колебаться от 2–3 сут. до 2–3 нед., при серьезном подозрении на лямблиоз рекомендуют проводить протозоологическое исследование кала в течение 4–5 нед. с интервалом в 1 нед.
Более высоким диагностическим потенциалом обладают методы обнаружения антигенов лямблий в кале и биоптатах методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и при использовании антител к цельным трофозоитам или моноспецифических антител к антигенам лямблий с молекулярной массой 65 кД (GSA-65). Моноспецифические антитела к антигенам лямблий GSA-65 выявляют лямблии в кале и в «немые» промежутки; антиген GSA-65 исчезает из фекалий через 2 нед. после эрадикации.
Преимуществом ПЦР является высокая специфичность, адекватная чувствительность (позволяет диагностировать лямблиоз даже в «немые» промежутки), возможность определения отдельных генов возбудителя для оценки его патогенности, отсутствие жестких требований к забору и хранению материала. Чувствительность метода – 92–98%.
Серологические методы диагностики являются косвенными, поэтому могут использоваться как дополнительные. Специфические IgM и IgG к антигенам лямблий обнаруживают в сыворотке крови с 10–14-го дня заболевания. Выявление IgM свидетельствует об остром заболевании лямблиозом, после санации они быстро исчезают. IgG сохраняются до 2 мес.после полной элиминации паразита. Уровень IgM и IgG зависит от особенностей иммунной системы хозяина, интенсивности инвазии, формы течения заболевания и ряда других факторов. Антитела к лямблиям могут не обнаруживаться у детей с лимфатико-гипопластическим диатезом, а ложноположительные результаты серологических проб на лямблиоз отмечаются при инвазии другими простейшими (кишечная амеба, бластоцисты). Следовательно, ставить диагноз лямблиоза и назначать специфическое лечение только на основании положительной серологической реакции, без исследования проб фекалий нельзя.
Также недопустимо назначение терапии на основании диагностики по методу Фолля.
С внедрением в широкую практику методов ПЦР кала, обладающих высокой чувствительностью и специфичностью, использование биопсии тонкой кишки в диагностике лямблиоза нецелесообразно.
Таким образом, рекомендуемыми методами диагностики лямблиоза являются:
• трехкратное копрологическое исследование кала (с использованием консервантов Турдыева, Сафаралиева или Барроу) в непоследовательные дни (с интервалом в 2–3 дня);
• обнаружение ДНК лямблий в кале методом ПЦР;
• обнаружение антигенов лямблий в кале при использовании антител к цельным трофозоитам или моноспецифических антител к антигенам лямблий.
Для оценки эффективности лечения могут быть использованы следующие методы:
• трехкратное копрологическое исследование кала (с использованием консервантов Турдыева, Сафаралиева или Барроу) в непоследовательные дни (с интервалом в 2–3 дня) через 2 нед. после антипротозойной терапии;
• определение ДНК лямблий в кале методом ПЦР через 3 нед. после антипротозойной терапии;
• определение антигенов лямблий в кале при использовании антител к цельным трофозоитам или моноспецифических антител к антигенам лямблий через 2 нед. после антипротозойной терапии.
Показаниями к обследованию на лямблиоз являются:
1) диарея неустановленной этиологии;
2) хронические заболевания желудочно-кишечного тракта;
3) упорная тошнота без других клинических симптомов;
4) дисбиоз кишечника;
5) нейроциркуляторная дисфункция, особенно в сочетании с желудочно-кишечными нарушениями;
6) нарушение нутритивного статуса, особенно гипотрофия;
7) угнетенное настроение, депрессия, особенно в сочетании с желудочно-кишечными нарушениями;
8) дерматиты, крапивницы, экземы, нейродерматиты;
9) иммунодефицитные состояния;
10) обструктивные бронхиты, бронхиальная астма;
11) аллергии неустановленной этиологии;
12) стойкая эозинофилия крови;
13) длительный субфебрилитет неясной этиологии;
14) контакт с больным/носителем лямблиоза.
Обязательному обследованию на лямблиоз подлежат следующие контингенты населения:
1) дети, посещающие дошкольные образовательные учреждения, школьники младших классов – один раз в год при формировании коллектива или после летнего перерыва;
2) персонал дошкольных образовательных учреждений – при приеме на работу и один раз в год;
3) дети и подростки – при оформлении в дошкольные и другие образовательные учреждения, приюты, дома ребенка, детские дома, школы-интернаты, на санаторно-курортное лечение, в оздоровительные лагеря, в детские отделения больниц;
4) дети всех возрастов, находящиеся в детских учреждениях закрытого типа и круглосуточного пребывания – при поступлении и один раз в год;
5) декретированные и приравненные к ним контингенты (работники пищевой промышленности, общепита, ассенизаторы и др.) – при поступлении на работу и периодически один раз в год;
6) лица, контактирующие с больным или паразитоносителем;
7) стационарные и амбулаторные больные – по показаниям.
Лечение лямблиоза назначается при положительных результатах обследования и выявлении паразита. При этом лечение должно проводиться независимо от характера клинической картины и даже при отсутствии симптомов заболевания. Лечение лямблиоза должно быть комплексным с учетом особенностей конкретного больного и течения болезни.
Рабочий протокол диагностики и лечения лямблиоза у детей был предложен и принят на ХХ Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ в 2013 г.
Лечение лямблиоза включает в себя:
• лечебное питание и нутриционную поддержку;
• комплексную антипротозойную, антимикробную, антигрибковую терапию;
• энтеросорбцию;
• заместительную терапию;
• коррекцию микробиоценоза кишечника;
• нормализацию моторики;
• метаболическую терапию.
Основу терапии составляют, безусловно, противолямблиозные препараты, перечисленные ниже (табл. 1 и 2).
Наиболее эффективным препаратом в настоящее время является нифурател (Макмирор). Эффективность терапии нифурателом (Макмирор) в течение 7 дней из расчета по 15 мг/кг массы тела 2 раза/сут., по данным различных авторов, превышает 96%, метронидазолом – составляет 12–70%, альбендазолом – 33–90%.
Макмирор (нифурател) выпускается в таблетках по 200 мг. Взрослым препарат назначается по 400 мг 2–3 раза/сут. в течение 7 дней, детям – по 30 мг/кг массы тела на 2 приема в сутки в течение 5–7 дней.
Тиоэфирная группа в структуре нифуратела обеспечивает широкий спектр противопротозойного и противомикробного действия препарата. Биодоступность его составляет 95%. Нифурател вмешивается в метаболические процессы на уровне бактериальной клетки, препятствует размножению и росту микроорганизмов, проявляя свое бактериостатическое действие. К нифурателу не развивается резистентность. Побочные явления (кожный зуд, крапивница) при применении Макмирора крайне редки, препарат хорошо переносится взрослыми и детьми и разрешен с 2-месячного возраста. В отличие от метронидазола и фуразолидона, в элиминации которых принимает участие печень, нифурател практически полностью элиминируется почками и не требует высокой активности дезинтоксикационных ферментов печени. Важно, что нифурател препятствует развитию перекрестной резистентности к др. антибиотикам (макролидам, аминогликозидам, линкозамидам, тетрациклинам, стрептопраминам, хлорамфениколу и т.д.)
По данным исследования Т.В. Кучеря, в которое вошли 145 детей с лямблиозом, получавших нифурател, эффективность эрадикации паразита составила 98,6% [14]. Аналогичные данные были получены также С.Ю. Конаныхиной и соавт., в работе которой было проведено сопоставление различных схем лечения (рис. 1) [15].
Во всех случаях установлена хорошая переносимость препарата, и только в 2–3% наблюдались побочные эффекты. Особенно эффективно применение нифуратела у детей с аллергодерматозами [16].
Альбендазол выпускается в таблетках по 400 мг и в суспензии (100 мг в 5 мл). Назначается при лечении лямблиоза детям старшего возраста и взрослым в дозе 400 мг/ сут. в течение 5 дней (детям препарат назначается из расчета 15 мг/кг массы в сутки в течение 5–7 дней).
Препарат обладает широким спектром антигельминтного действия, который охватывает, помимо лямблий, также большинство круглых гельминтов. В связи с этим его целесообразно применять для лечения сочетанной инвации, например, при достаточно частом сочетании лямблиоза и аскаридоза.
Альбендазол ингибирует поглощение гельминтами глюкозы, что приводит к истощению запасов гликогена, снижает образование аденозинтрифосфорной кислоты, что вызывает гибель паразита. В исследованиях in vitro было показано, что в отношении лямблий альбендазол в 30–50 раз активнее метронидазола и тинидазола.
Метронидазол выпускается в таблетках по 250 и 500 мг, ампулах по 100 мл 0,05% раствора. Назначают в дозе 400 мг 3 раза/сут. в течение 5 или 10 сут. При этом суточная доза для взрослых составляет 500 мг, а детям препарат назначают из расчета 15 мг/кг массы тела в сутки (максимальная суточная доза для детей до 10 лет – 300 мг).
Частота возникновения побочных эффектов высока и составляет 15–30%. Наиболее часто отмечаются тошнота, рвота, болезненность в области живота, металлический привкус во рту. Препарат нельзя назначать беременным женщинам и в период кормления, лицам с повышенной чувствительностью к этому веществу.
Фуразолидон выпускается в таблетках по 0,05 мг. Взрослым назначают 0,1 г 4 раза/ сут., детям – из расчета 10 мг/кг массы тела. Суточную дозу дают в 3–4 приема, курс 7 дней. Побочные явления наблюдаются с высокой частотой: тошнота, рвота, аллергические реакции в виде кожных поражений.
Метронидазол и фуразолидон в связи с серьезными побочными эффектами в настоящее время не стоит применять у детей, однако они остаются в группе препаратов первой линии из-за их низкой стоимости и доступности.
Перечисленные препараты составляют основную группу средств, использующихся сегодня для лечения лямблиоза, однако ими перечисление препаратов данной группы не исчерпывается. Приемлемые результаты показывают также ниморазол, орнидазол, saccharomyces boulardii (энтерол), тенонитрозол, тинидазол. В то же время эффективность терапии этими препаратами ниже, а число побочных эффектов достаточно высокое.
Согласно принятому Рабочему протоколу диагностики и лечения лямблиоза у детей, предусматриваются следующие принципы терапии.
Лечение обычно проводится в амбулаторных условиях, возможна госпитализация в общесоматическое, гастроэнтерологическое или инфекционное отделение. Проводится заключительная и текущая дезинфекция. При этом рекомендуется провести обследование всех членов семьи.
Что касается диетотерапии, детям старше 1 года рекомендуется модифицированный стол № 4 по Певзнеру с ограничением углеводов и содержащих лактозу продуктов и обогащением белками и пищевыми волокнами.
На первом этапе лечения показано назначение противолямблиозных препаратов стартовой или альтернативной терапии. При дегидратации проводится регидратация. При диарее показаны также энтеросорбенты в течение 7–10 дней. Также назначаются пребиотики и/или пробиотики на 2–3 нед., препараты панкреатических ферментов с 3–4-го дня на фоне снижения частоты стула и симптоматические средства (жаропонижающие, спазмолитики – по показаниям).
На втором этапе лечения после купирования диареи рекомендуется назначение на 2 нед. комплексных препаратов с желчегонным и гепатопротекторным действием (хофитол, галстена, и др.), продолжается терапия пребиотиками и/ или пробиотиками.
В дальнейшем возможно назначение препаратов поливитаминов и микроэлементы, а также фитотерапия (настои и отвары березовых почек, цветков пижмы, цветков полыни, бессмертника, настои тополя черного, эвкалипта, чеснока, кожуры грецкого ореха, кожуры и семян грейпфрута, экстракт мужского папоротника, семена тыквы, порошок семян гвоздики на 10 дней).
В настоящее время арсенал противолямблиозной терапии составляет значительный набор эффективных лекарственных препаратов, однако лечение лямблиоза должно быть комплексным и дифференцированным, учитывающим особенности различных его вариантов, что нашло свое отражение и в Рабочем протоколе диагностики и лечения лямблиоза у детей, и в методических руководствах, подготовленных для повседневной практической работы. Залогом успешного лечения является также применение наиболее эффективных и безопасных лекарственных препаратов, среди которых сегодня на первое место выходят нитрофураны (нифурател).

Источник www.rmj.ru

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Общая информация

Краткое описание

Лямблиоз – протозооз, протекающий как в виде латентного паразитоносительства, так и в манифестных формах с преимущественным поражением тонкого кишечника.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
A07.1 Лямблиоз (жиардиаз)

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИФА – иммуноферментный анализ
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи;
IgА – иммуноглобулины класса А
IgM – иммуноглобулины класса M
IgG – иммуноглобулины класса G

Пользователи протокола: врачи/фельдшеры скорой неотложной помощи, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, гастроэнтерологи, дерматовенерологи, невропатологи, аллергологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

Классификация

Клиническая классификация лямблиоза

Клинические формы:
· бессимптомная;
· кишечная;
· билиарно-панкреатическая;
· невротическая;
· смешанная.

По тяжести:
· легкая;
· среднетяжелая;
· тяжелая.

По течению:
· острое;
· хроническое.

Примеры формулирования клинического диагноза:
— Лямблиоз, кишечная форма (трофозоиты/цисты лямблий от 5.06.2016), средней степени тяжести, острое течение.
— Лямблиоз, смешанная форма (кишечная с поражением желчевыводящих путей), (трофозоиты/цисты лямблий от 5.06.2016), средней степени тяжести, хроническое течение.
— Лямблиоз, невротическая форма, (трофозоиты/цисты лямблий от 5.06.2016), средней степени тяжести, острое течение.
— Лямблиоз, бессимптомное течение, (трофозоиты/цисты лямблий от 5.06.2016), легкой степени тяжести, острое течение.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-12]

Диагностические критерии [1-12]:
В большинстве случаев лямблиоз протекает бессимптомно [1, 4, 6, 9, 11].
При бессимптомном течении: жалоб нет.
Клинически манифестные формы развиваются не более чем у 10-12% [4, 6, 9, 11].

Жалобы:
· снижение аппетита;
· тошнота;
· рвота (иногда);
· отрыжка при приеме пищи;
· изжога;
· повышенное слюноотделение;
· тяжесть и боли в правом подреберье;
· чувство дискомфорта в животе и урчание кишечника;
· метеоризм;
· диарея (стеаторея) (в редких случаях);
· чередование запоров и диареи;
· недомогание;
· быстрая утомляемость;
· снижение работоспособности;
· раздражительность;
· плохой сон;
· повышение температуры тела;
· головные боли;
· головокружение;
· снижение массы тела;
· сыпь;
· боли в суставах.

Анамнез:
· инвазия протекает бессимптомно (при бессимптомном течении);
· острое начало заболевания (клинически выраженная форма при массивной инвазии).

Эпидемиологический анамнез:
· употребление в пищу немытых овощей, фруктов, загрязненной воды, несоблюдение правил личной гигиены.
· наличие в окружении больных лиц с подобным заболеванием или с подтвержденным диагнозом «Лямблиоз».

Физикальное обследование:
· налет на языке, неприятный запах изо рта;
· болезненность в пилородуоденальной зоне, мезогипогастрии, по ходу кишечника;
· увеличение печени;
· стул иногда пенистый, зловонный с характерным жирным блеском, с примесью слизи;
· симптомы вегетососудистой дистонии;
· бледность, особенно кожи лица и носа («мраморная белизна»);
· неравномерная окраска кожного покрова (буро-иктерично-коричневая);
· «волнистая» пигментация кожи шеи (пигментированная мелкая папулезная сыпь);
· ксероз, шелушение ладоней;
· хейлит (поражение красной каймы губ в виде легкого шелушения, сухости, трещин, заед, шелушения пероральной зоны).
· блефарит;
· эозинофильные легочные инфильтраты;
· крапивница, отек Квинке.

Осложнения:
Панкреатит (поражение поджелудочной железы):
· монотонные боли в эпигастрии, не связанные с приемом пищи;
· кашицеобразный стул с непереваренными частицами пищи;
· умеренные нарушения внешнесекреторной активности.
Синдром мальабсорбции (синдром нарушенного всасывания, клинический симптомокомплекс, который возникает вследствие нарушения пищеварительно-транспортной функции тонкой кишки, что приводит к метаболическим расстройствам) (чаще возникает при массивном заражении):
· признаки белково-энергетической недостаточности;
· признаки поливитаминной недостаточности и дефицита минералов;
· анемии гипохромного типа;
· снижение массы тела;
· отставание в физическом развитии.

Критерии тяжести лямблиоза:
· выраженность симптомов интоксикации;
· выраженность клинических проявлений;
· наличие или отсутствие осложнений.

Лабораторные исследования [1, 6, 8, 11, 13]:
Клинический анализ:
· ОАК: изменения могут отсутствовать, а также могут наблюдаться моноцитопения, эозинофилия (до 5-8%), анемия (при тяжелом и длительном течении болезни), СОЭ увеличена до 20—25 мм/ч.
· Биохимический анализ крови: повышение содержания гамма-глобулинов, снижение содержания альбуминов, изменение показателей осадочных проб.
· Микроскопическое исследование мазка фекалий: в жидком кале – обнаружение вегетативных форм (трофозоитов) Lamblia intestinalis; в кашицеобразном и оформленном кале – обнаружение цист Lamblia intestinalis.
Диагностика лямблиоза основана на обнаружении цист и (или) вегетативных форм паразита в мазке фекалий. Исследование по возможности жидких фракций
фекалий, собранных из 6–7 мест. Кал исследуется в теплом виде.
Выделение вегетативных форм лямблий и цист носит периодический характер. Отрицательные периоды в выделении лямблий могут колебаться от 2–3 суток до 2–3 недель, поэтому для подтверждения диагноза рекомендуется проводить исследования испражнений 5-6 раз на протяжении 2-4 недель (с интервалом в 2–3 дня).
· Серологический анализ кала: ИФА – выявление поверхностного антигена цист лямблий в кале (на ранних стадиях болезни).
· Серологический анализ крови: ИФА – выявление антител класса IgM к антигенам Lamblia intestinalis;
· ИФА – определение суммарных антител (IgM, IgA, IgG) к антигенам Lamblia intestinalis.

Серологические методы диагностики являются косвенными способами лабораторной диагностики лямблиоза, поэтому могут использоваться как дополнительные диагностические методы.
Специфические IgM и IgG к антигенам лямблий обнаруживают в сыворотке крови с 10–14-го дня заболевания. Выявление IgM свидетельствует об остром заболевании лямблиозом, после санации они быстро исчезают. IgG могут сохраняться в течение 12-15 месяцев после излечения.

Таким образом, диагноз лямблиоза верифицируется на основании данных клинической картины и положительного результата микроскопии кала или серологических реакций (IgM в ИФА).

Инструментальные исследования:
· дуоденальное зондирование – обнаружение большого количества слизи, вегетативных форм (трофозоитов) лямблий в дуоденальном содержимом (наиболее часто в порции А).

Показания для консультации специалистов:
· консультация гастроэнтеролога – при поражении желудочно-кишечного тракта;
· консультация дерматовенеролога – при аллергических дерматитах, крапивницы, экземы, нейродерматитах;
· консультация аллерголога – при развитии тяжелых токсико-аллергических реакций;
· консультация пульмонолога – при развитии бронхолегочного синдрома.

Диагностический алгоритм: (схема)

Источник diseases.medelement.com

Комментировать
0
7 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Adblock detector